Cesarka, czyli poród na skróty. Między koniecznością a ryzykiem [rozmowa]

Po śmierci dziecka na porodówce w Lęborku rodzina zarzuca lekarzom brak decyzji o cesarskim cięciu. Mają rację?

Nie znam szczegółów sprawy. Póki nie poznam wyników sekcji dziecka, każdy komentarz będzie przedwczesny.

Pojawia się opinia, że niechęć do cesarek jest częstym zjawiskiem u położników, którzy „z lenistwa” unikają dodatkowych zajęć w czasie porodu. Naprawdę widać tę niechęć?

W Polsce aż 42 proc. ciąż kończy się cesarskim cięciem. W województwie pomorskim odsetek jest niższy i wynosi 32 procent. Czyli mniej więcej co trzecie dziecko przychodzi na świat po cięciu cesarskim. Światowa Organizacja Zdrowia sugeruje, że odsetek ten nie powinien przekroczyć 12-15 procent. I tyle cięć cesarskich powinno być wykonanych z powodów medycznych. Cała reszta to operacje wykonane ze strachu, na zapas, z powodów profilaktycznych, czyli wprawdzie z medyczno-profilaktycznym uzasadnieniem, ale bez konieczności. I tyle na temat liczb.

Bywa, że cesarskie cięcie traktowane jest jako szansa uniknięcia bólu przy porodzie.

Wykonanie cięcia cesarskiego na życzenie, bez wskazań medycznych, nie ma umocowania w polskim prawodawstwie i polskiej medycynie. Każdy zabieg chirurgiczny niesie ryzyko powikłań anestezjologicznych i chirurgicznych. Dlatego uważamy, że muszą istnieć powody do wykonania operacji brzusznej. Pomijając chirurgię plastyczną, nie bardzo można sobie życzyć np. ucięcia kończyny czy rozcięcia brzucha. Ponadto położnicy muszą pamiętać, że mają w tym momencie dwóch pacjentów: dużego i małego. Płód, a następnie noworodek, też ma swoje prawa i wychodzimy z założenia, że matka nie jest właścicielem dziecka, tylko jego opiekunem prawnym. Przy braku wskazań medycznych do operacji nie można wystawiać zdrowia dziecka na szwank.

Są dowody, że to szkodzi dziecku?

Od dawna jest szereg dowodów na to, że cięcie cesarskie nie jest dobre dla dziecka. Jeśli pełni ono rolę wyjścia ratunkowego, to nie ma żadnej dyskusji. Jeśli ma działanie profilaktyczne w celu uniknięcia powikłań - także nie dyskutujemy. Natomiast większość wskazań - na podstawie przynoszonych przez ciężarne zaświadczeń - to wskazania mizerne, nieprzystające zupełnie do szkód, jakie ponosi kobieta i dziecko.

Jakie to szkody?

Jak już mówiłem, dla kobiety rodzącej, już sama operacja może być szkodliwa. Zabieg chirurgiczny niesie ryzyko uszkodzeń sąsiadujących narządów. I nie mówimy tu o błędach medycznych, tylko o naturalnym ryzyku, które jest wkalkulowane w takie postępowanie nawet przy zachowaniu pełnej staranności lekarskiej. Drugim jest ryzyko anestezjologiczne, które może pojawić się przy każdym znieczuleniu. Pamiętamy przypadek młodej, zdrowej Szwedki, która po zabiegu powiększenia piersi w gdańskim szpitalu doznała trwałego uszkodzenia mózgu wskutek powikłań anestezjologicznych. A trzecim - ryzyko dla płodności kobiety. Są już ścisłe dane mówiące, że wykonanie cięcia cesarskiego powoduje, iż w następnej ciąży nieprawidłowe usadowienie łożyska jest 4,5 razy częstsze. Takie nieprawidłowe ułożenie może doprowadzić do krwotoku położniczego zagrażającego życiu kobiety! Także umieralność okołoporodowa oceniana jest przy cesarskich cięciach za około czterokrotnie wyższą, niż po porodach drogami natury. Zaczynają się już pojawiać pierwsze sprawy sądowe o niepotrzebne wykonanie cięcia cesarskiego bez wskazań medycznych.

Czym ryzykuje dziecko?

Udowodniono, że dzieci urodzone cięciem cesarskim częściej mają zaburzenia adaptacji. Dziecko „wyjęte na skróty” często nie wie, że ma oddychać samodzielnie i musi pozostawać na oddechu wspomaganym bądź w inkubatorze. To skutek zaburzenia naturalnego mechanizmu porodowego. Ten mechanizm jest potrzebny chociażby po to, żeby doszło do naturalnego mechanizmu odśluzowania jego płuc. Ponadto stres przejścia przez kanał rodny powoduje, że ostatecznie dojrzewają płuca dziecka. Pozbawiając dziecko tego stresu, zaburzamy naturalny proces dojrzewania płuc. Udowodniono także, że dzieci urodzone cięciem cesarskim częściej chorują na autyzm, cukrzycę i zaburzenia immunologiczne oraz że zaburza to naturalną kolonizację otaczającymi nas bakteriami. To wszystko potem mści się na dzieciach. Wcześniej wspomniała pani zarzut, że położnicy z „lenistwa” mieliby unikać zabiegów cesarskiego cięcia. Jest zupełnie odwrotnie - sprawny położnik zrobi cesarskie cięcie w 20-30 minut i ma pacjentkę „z głowy”. W jego interesie byłoby rozwiązywanie wszystkich ciąż na sali operacyjnej, by nie czekać godzinami na naturalny poród. Oczywiście mogę wyobrazić sobie człowieka, który ma dwie lewe ręce do zawodu, natomiast generalnie w naszym interesie lekarskim byłoby ustawić w kolejce do sali zabiegowej te 12 porodów, zdarzających się jednego dnia, zoperować i przespać spokojnie noc.

Czy jeśli kobieta już raz miała cesarskie cięcie, to należy ją zmuszać do następnego porodu siłami natury?

Zależy, czy wskazania do tego cięcia są powtarzalne. Jeśli wskazanie jest niepowtarzalne, to naturalną rzeczą jest próba urodzenia drogami natury dla dobra dziecka. Szansa, że to się uda, jest jednak znacznie mniejsza. Macica w miejscu blizny jest słabsza. Jednak z zasady nie ma medycznych wskazań, by drugą ciążę także rozwiązywać cesarskim cięciem. W pewnym momencie Polskie Towarzystwo Ginekologiczne wydało rekomendację, że decyzja w takim przypadku ma zależeć od kobiety, ale już się z tego wycofuje. Rekomendacja wywołała niekorzystny wzrost liczby cięć cesarskich nieuzasadnionych czynnikami medycznymi. Jednak już po dwóch i więcej cięciach przy kolejnej ciąży wykonujemy planowo cięcie cesarskie.

Dlaczego jest tak, że kobiety nie zawsze mogą skorzystać ze znieczulenia przy porodzie?

Do znieczulenia podczas porodów dochodzi coraz częściej. Świadomość konieczności walki z bólem jest coraz szersza, choć oczywiście można natknąć się na personel, który minął się z powołaniem i tego nie rozumie. Przeszkodą jest też szczególny brak anestezjologów i pielęgniarek anestezjologicznych. Ponadto kwota, którą na ten cel przeznacza NFZ jest zbyt niska, by utrzymać na dyżurach stałą „kolumnę anestezjologiczną” tylko dla rodzących. Mogą też wystąpić przeciwwskazania medyczne do założenia takiego znieczulenia. Jednym z przeciwwskazań jest tatuaż na plecach. Metale ciężkie zawarte w substancjach znajdujących się pod skórą nie mogą przedostać się do kanału kręgowego. Może to być też zmiana zapalna skóry. Nie zawsze jednak trzeba kłuć igłą w plecy pacjentki, gdyż znieczulenie przewodowe jest tylko jedną z form analgezji porodowej. Przy czym jego istotą jest doprowadzenie do znieczulenia na granicy bólu, którego nie możemy wyłączyć całkowicie, bo zatrzyma się poród.

Musi boleć?

Trochę musi. Powstało już kilka doktoratów wskazujących, że znieczulenie przedłuża poród średnio o dodatkowe pół godziny-godzinę.

Czy silny ból u matki w trakcie porodu może wpłynąć negatywnie na zdrowie dziecka?

Wręcz przeciwnie. Jedną z przyczyn opóźnionej laktacji jest właśnie brak doznań bólowych w czasie porodu. Dlatego po cięciu cesarskim pokarm „rusza” później. Oczywiście chodzi o to, by siła bólu była mała, ale tak czy inaczej - stres bólowy powinien się pojawić.

Czyli tu mamy sprzeczny interes dziecka i matki?

Dokładnie tak jest.