Na początku pandemii uspokajano, że ciąża chroni przed ciężkim przebiegiem Covid-19. Potwierdziło się?
Z pierwszych doniesień, jakie do nas napływały, rzeczywiście wynikało, że kobiety ciężarne z racji zmienionej immunologii w ciąży łagodniej przechodzą chorobę. Niemniej mieliśmy już pacjentki wymagające intensywnego leczenia tlenem z powodu poważnego zapalenia płuc.
We Wrocławiu zmarła po porodzie pacjentka leżąca pod respiratorem, lekarze donoszą o kolejnych ciężarnych kobietach z niewydolnością oddechową. Czy w Gdańsku też zdarzały się przypadki śmiertelne, porody pod respiratorami, sytuacje wymagające trudnych decyzji?
Na szczęście żaden z przypadków nie zakończył się zgonem, a nasz respirator nie musiał być użyty. Jesteśmy przygotowani na przyjmowanie zakażonych pacjentek prawie od roku. Złożyłem propozycję panu wojewodzie, by w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku został wydzielony oddział covidowy. Zakładałem, że część pacjentek będzie wymagała wcześniejszego zakończenia ciąży, a u niektórych konieczna będzie pomoc z zakresu patologii ciąży. Ważne było, by nie odbywało się to w szpitalu powiatowym, tylko w klinice. I tak wydzielono na położnictwie izolacyjnym dziesięciołóżkowy oddział z osobnym wejściem i osobną salą operacyjną oraz porodową dla zakażonych pacjentek. Do końca ubiegłorocznych wakacji oddział stał pusty. W sierpniu trafiła do nas pierwsza zakażona ciężarna. I od tamtego czasu pacjentki zaczęły napływać falami. Bywa i tak, że wszystkie łóżka są zajęte. Czynnie wspiera nas szpital w Kościerzynie swoimi łóżkami porodowymi, jako drugi oddział ratunkowy dla ciężarnych chorych.
Z Kościerzyny też trzeba było transportować śmigłowcem do Gdańska kobietę w ciąży w poważnym stanie.
To są wyjątki. Na większe bezpieczeństwo kobiet w ciąży, oprócz immunologii, o której wcześniej wspomniałem, wpływa fakt, że nawet przed epidemią prowadziły one mało ruchliwy tryb życia. Dlatego w sposób naturalny, jeśli ktoś z rodziny ich nie zarazi, mają statystycznie mniejszą szansę na zakażenie.
A jak zakażenie koronawirusem wpływa na mające urodzić się dziecko?
Nie mamy na razie wyników kompleksowych badań. Są doniesienia, na których nie można jeszcze zbudować jakiejś prawidłowości. W przypadku osób dorosłych wiemy, że po kilku tygodniach, miesiącach od przebycia Covid-19, ujawnia się np. zapalenie mięśnia sercowego, wątroby, choroba neurologiczna. Z pojedynczych obserwacji wynika, że także niektóre dzieci - zarówno urodzone, jak i przebywające w brzuchu matki chorującej na Covid-19 - mają w odleglejszym czasie objawy chorobowe. Osobiście zaobserwowałem u pojedynczych płodów powiększoną wątrobę, co wskazuje na pozostałości infekcji przechodzonej przez matkę.
Nie można sprawdzić, czy wirus zakaził także płód?
Potwierdzenie przechodzenia wirusa wymagałoby przeprowadzenia badania inwazyjnego, czyli pobrania płynu owodniowego. Nie ma żadnego uzasadnienia, by dziecku do jakiegoś problemu dokładać następny. Natomiast uważam, że kwestia zakażeń dzieci SARS-CoV-2 od ciężarnych matek wymaga większego badania, nie tylko prowadzonego przez ośrodki w Polsce, czy w Europie, ale także na całym świecie. Są kraje większe, bogatsze, a także o większym odsetku zakażeń - tak jak obecnie Indie - gdzie w sposób naturalny rodzi się większa grupa dzieci, które należy poddać kompleksowym badaniom. Sugerowałem pani doktor Iwonie Domżalskiej-Papadiuk, kierującej Kliniką Neonatologii UCK, by przeprowadzić np. po czterech miesiącach od porodu dzieci u matek, które chorowały u nas na Covid-19, badania laboratoryjne. Przy czym nie mówimy już o stwierdzeniu aktywnej formy infekcji, ale o powikłaniach.
Czy u noworodków występują także przeciwciała?
Jeżeli matka posiada przeciwciała, to dziecko także powinno je mieć.
Skąd ta pewność?
Przeciwciała odpornościowe przechodzą przez łożysko. To dobra informacja. Jednak u matki typowe odpornościowe przeciwciała IgG mogą zginąć w czasie od dwóch do siedmiu tygodni.
Na forach społecznościowych roi się od pytań, czy zaszczepienie się ciężarnej przeciw Covid-19 jest bezpieczne dla dziecka. Co by pan poradził?
Moim zdaniem trzeba się zaszczepić. Wprawdzie nie ma jeszcze badań potwierdzających słuszność tej tezy, ale odwracając pytanie - nie ma również racjonalnych przesłanek, by obawiać się szczepionki w ciąży. Ani szczepionki typu mRNA (Pfizer, Moderna), ani szczepionki wektorowe (AstraZeneca, J&J) nie są niebezpieczne, gdyż istota ich działania nie polega na wprowadzeniu samego wirusa SARS-CoV-2 do organizmu. Stąd stanowisko Brytyjskiego Towarzystwa Położników i Ginekologów, którzy stwierdzili, że skoro nie ma przeciwskazań, a jest poważny problem i perspektywa pobytu ciężarnej w szpitalu z innymi, potencjalnie zakażonymi ludźmi, to ważąc za i przeciw należy zaszczepić taką pacjentkę. Nawet, jeśli nie ma jeszcze długofalowych badań. Kiedy 28 grudnia ub.r. zaczęła się kampania szczepień w Polsce, zgłosiły się do nas również ciężarne panie lekarki i pielęgniarki, wyrażające chęć zaszczepienia się.
Dostały zgodę?
- Część lekarzy kwalifikujących do szczepień może nie mieć wiedzy i doświadczenia, by podejmować takie decyzje. W związku z tym przekazywałem moją opinię na ten temat, wydając stosowne zaświadczenia i do szczepień doszło. Nadal zresztą przychodzą do mnie pytania w sprawie szczepień ciężarnych oraz matek karmiących piersią. W tym ostatnim przypadku również nie widzę problemu. Jest wręcz odwrotnie - przeciwciała są przekazywane dziecku wraz z mlekiem matki. Jeśli kobieta wytworzy wysokie miano przeciwciał poszczepiennych, to noworodek, mimo że dzieci nie szczepimy, w sposób naturalny będzie w jakimś stopniu chroniony. I tu znów warto wrócić do poprzedniego wątku naszej rozmowy, czyli do dzieci urodzonych przez zakażone matki. Jak już mówiłem, u niektórych pojawiają się problemy z wątrobą, które można przypisać przejściu przez ich rodziny infekcji SARS-CoV-2.
Jakie mogą być konsekwencje tych problemów?
Na razie można mówić o pewnych sygnałach, takich jak wysoki poziom tzw. transaminaz, czyli aspatu i alatu, które sugerują, że komórka wątrobowa choruje. Przy czym dzieci te nie prezentują objawów klinicznych choroby. Jakiś ślad infekcji jednak pozostaje. A wraz z nim pewien niepokój o przyszłość dziecka.
Czy "covidowe noworodki" mogą mieć w przyszłości kłopoty z wątrobą lub innymi narządami?
- Wątroba ma duże możliwości regeneracyjne, można więc oczekiwać ustąpienia śladów infekcji w badaniach biochemicznych. Zapewne, gdyby badania te nie były w ogóle robione, nikt by się o tym nie dowiedział. Stąd potrzeba ich przeprowadzania na większą skalę. Zwłaszcza, że także w łożyskach rodzących kobiet badanych histopatologicznie zauważamy także pewne zmiany. Dziwię się, że Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego ani żaden ośrodek naukowy nie wystąpili do tej pory z propozycją objęcia nadzorem dzieci, które przechorowały Covid-19 oraz dzieci pochodzących z "covidowych" ciąży.
Ile takich dzieci przyszło na świat w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku?
Około dwustu. Co tydzień mamy od 5 do 10 porodów na oddziale covidowym.
Biorąc pod uwagę inne placówki w kraju, możemy mówić o tysiącach dzieci naznaczonych przy porodzie koronawirusem. Jak można nie zauważyć skali potencjalnego zagrożenia?
Nikt tego nie przewidział. Pamiętajmy, że ludzkość nękało już wiele epidemii, które nagle, z dnia na dzień, nie wiadomo dlaczego, zniknęły. Jeśli mamy jakiś projekt badawczy, to przepchnięcie go przez uczelnie, Narodowe Centrum Nauki, zdobycie pozytywnych recenzji i finansowania wymaga ponad roku starań. A tu mamy do czynienia z projektem, który dzieje się na naszych oczach. Niezbędna jest interwencja ministerstwa, które powinno szybko przyznać zainteresowanym ogólnopolski, wieloośrodkowy grant badawczy. Bo za rok tych pacjentek już nie będzie. Co nie znaczy, że nie powstał problem, który będzie nawracać. I kiedy zaatakuje nas następna mutacja wirusa, będziemy mądrzejsi.
Czy nie obawia się pan, że za 20 - 50 lat medycyna będzie zmagać się z długofalowymi skutkami przejścia Covid-19 w życiu płodowym u dorosłych już ludzi?
Z tej obawy wyrasta przekonanie o niezbędności badań. Chętnie wziąłbym w nich udział, chociaż dziś jeszcze nie wiem, gdzie będę w przyszłości pracować.
Przecież od kilkudziesięciu lat związany jest pan z Gdańskim Uniwersytetem Medycznym. Co się stało?
Po tym, jak dyrekcja UCK postanowiła zwolnić czterech najstarszych specjalistów z Kliniki Położnictwa, a pani profesor Małgorzacie Świątkowskiej ograniczono możliwość działalności klinicznej, zdecydowałem się odejść. Są to wprawdzie osoby w wieku emerytalnym, ale ukończenie przez doświadczonego lekarza 62 lat nie oznacza, że nie może on pracować. W Polsce co trzeci lekarz jest w wieku emerytalnym.
Nie można było jakoś inaczej rozwiązać tej sprawy?
Decyzja dyrekcji sprawiła, że nie miałbym już oparcia w moich równolatkach, osobach, które razem ze mną tworzyły przez 37 lat ten ośrodek. Stworzono mi warunki ograniczonej pracy i nie mogę już dłużej być odpowiedzialny za potężne przedsięwzięcie, jakim jest największa klinika położnictwa w Polsce. Trzeba w tym momencie powiedzieć, że jednym z argumentów ze strony dyrekcji UCK stojących za decyzją o zwolnieniach, był brak samofinansowania się kliniki. Niestety, wynika to z niezwykle niskiej wyceny porodów przez NFZ.
Ile według funduszu kosztuje poród?
1930 złotych. To jest za mało, by zbilansować wszystkie koszty. Nie można jednak oszczędzać na personelu, bo pacjentki rodzą na okrągło, w dni powszednie i w święta, rano, w południe i w nocy. Warto również wspomnieć, że paradoksalnie przeniesienie nas z budynku przy ul. Klinicznej do supernowoczesnych warunków pogorszyło sytuację finansową. Nie jesteśmy w stanie przy obecnych procedurach położniczych na czymkolwiek zaoszczędzić. Mam wrażenie, że wszyscy postrzegają położnictwo jako izbę porodową. Nikt nie widzi patologii ciąży, która była zresztą bardzo dobrze wyceniana. A jakby nie patrzeć, jesteśmy ośrodkiem o trzecim stopniu referencji.
Ile pacjentek przyjmuje obecnie gdańska klinika?
Miesięcznie 350, z tego porodów jest 270-280. Pozostałych kilkadziesiąt pacjentek trafia na patologię ciąży.
Do tej pory pańskie nazwisko nierozłącznie było związane z gdańską uczelnią. Wiele razy pisaliśmy o pionierskich zabiegach tu przeprowadzanych. Jak to się zaczęło?
Zacząłem pracę w Klinice Położnictwa w 1984 r. Ale dopiero, gdy wróciłem z Lyonu ze stypendium rządu francuskiego w 1991 roku zaczął się rozwój nowoczesnej perinatologii w Gdańsku. We Francji podpatrzyłem parę rzeczy i wykorzystałem zdobyte tam doświadczenie w ówczesnej Akademii Medycznej. Doprowadziłem do tego, że na początku lat 90. XX wieku przestał być problemem konflikt serologiczny. Od 1991 r. zaczęliśmy przeprowadzać transfuzje u płodów i od tamtej pory nie mamy już zgonów związanych z konfliktem serologicznym. Wykonaliśmy tu, jako pierwsi w Polsce, zabieg zamknięcia przepukliny oponowo-rdzeniowej na otwartej macicy w 2004 r. Rok później, razem z panią prof. Małgorzatą Świątkowską, przeprowadziliśmy zabiegi z użyciem lasera. Proszę zwrócić uwagę, że od 16 lat umiera znacznie mniej dzieci w łonie matki w ciążach wielopłodowych. Wiele z nich skutecznie leczymy fetoskopowo.
Na czym to polega?
Na laserowym zamknięciu naczyń krwionośnych w sytuacji, gdy krew przecieka od jednego do drugiego bliźniaka. Rozdzielamy w ten sposób krążenia obu płodów. Dajemy w ten sposób szansę przeżycia dzieciom, bo mamy do czynienia z patologią śmiertelną, która pojawia się u ok. 20 proc. ciąż bliźniaczych. Przy tej chorobie przeżycie obojga płodów w wynosi 65 procent, a przeżycie jednego dziecka - 85 procent. Do dziś przeprowadziliśmy około trzystu takich zabiegów. Uratowaliśmy kilkaset dzieci. Przyjeżdżają do nas pacjentki z całej Polski - Rzeszowa, Wrocławia, Białegostoku, Szczecina. Gdańsk był od lat znanym ośrodkiem perinatalnym na mapie Polski.
Czy nadal bliźniaki będą w ratowane Gdańsku?
Trudno powiedzieć, skoro zespół, który wykonywał większość zabiegów wewnątrzmacicznych, odchodzi. Niestety, mam smutne wrażenie, że to już nikogo nie bulwersuje. Poza fetoskopiami nie będą też w Klinice wykonywane inne zabiegi wewnątrzmaciczne na płodach. Ale będziemy się starali kontynuować działalność leczniczą perinatalną w innych ośrodkach.
Czy coś jeszcze może pana powstrzymać przed odejściem?
Zespół został tak skonfliktowany, że nie widzę teraz takiej możliwości. Nie widzę też zainteresowania dyrekcji UCK utrzymaniem naszego ośrodka perinatalnego.
______________
Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Preis, kierownik Kliniki Położnictwa GUMed w Gdańsku. Jest konsultantem wojewódzkim w dziedzinie położnictwa i ginekologii. Zajmuje się diagnostyką wad płodu oraz leczeniem wewnątrzmacicznym farmakologicznym i chirurgicznym płodów oraz ciąż. Większość tego typu zabiegów wykonuje w Gdańsku od 1991 roku.Po rezygnacji z funkcji, przestaje być lekarzem w UCK. Nadal będzie nauczać studentów i prowadzić prace badawcze.
Najczęściej zadawane pytania i odpowiedzi dotyczące koronawirusa u dzieci: objawy, przebieg, leczenie.
Czym jest PIMS-TS i jakie są jego objawy?
PIMS-TS to pediatryczny wieloukładowy zespół zapalny związany z zakażeniem koronawirusem SARS-CoV-2 (ang. Paediatric Inflammatory Multisystem Syndrome – Temporally Associated with SARS-CoV-2). Inną nazwą stosowaną w odniesieniu do tej jednostki chorobowej jest MIS-C, czyli wieloukładowy zespół zapalny u dzieci (ang. Multisystem Inflammatory Syndrome in Children).
Choroba ujawnia się u dzieci i młodzieży w każdym wieku po przebytym COVID-19, również bezobjawowo. Symptomy PIMS-TS to:
- trwająca trzy dni wysoka gorączka, której nie da się zbić ogólnodostępnymi lekami,
- wybroczyny w jamie ustnej,
- zaczerwione oczy,
- wysypka na dłoniach i stopach, potem na reszcie ciała,
- osłabienie i odwonienie,
- objawy ze strony układu pokarmowego,
- odwodnienie.
Pierwsze objawy przypominają chorobę bostońską (bostonkę). W przebiegu PIMS-TS dochodzi do zaburzeń kardiologicznych, niewydolności serca i zmian w naczyniach wieńcowych. Ponieważ choroba atakuje wiele układów w organizmie dziecka, pacjent wymaga jednoczesnej pomocy wielu specjalistów.
Czy dzieci muszą nosić maseczki?
Dzieci do lat 4 są zwolnione z obowiązku noszenia maseczek ochronnych. Powyżej tego wieku należy zasłaniać usta i nos maseczką lub zasłonić twarz szalikiem, chustką lub innym elementem ubioru.
Jak rozmawiać z dzieckiem o koronawirusie?
Rozmowa z dzieckiem o koronawirusie będzie wyglądała u każdego zupełnie inaczej. Po pierwsze dlatego, że dzieci w zupełnie inny sposób reagują na zaistniałe zmiany, po drugie zależy to od wieku dziecka i jego dotychczasowej wiedzy o świecie.
Podczas rozmowy należy być pewnym siebie, rzeczowym i szczerym. Nie można składać dzieciom obietnic, co do których spełnienia sami nie mamy pewności (np. to wszystko się zaraz skończy. Zaraz, czyli kiedy? Tego nie wiemy.). Będąc kłębkiem nerwów, rozmowa może odnieść odwrotny skutek niż zamierzony. Dziecko może wtedy przejąć lęk, który odczuwa mama lub tata i przestać czuć się bezpiecznie. Jeśli rodzic nie zna odpowiedzi na pytanie, lepiej przyznać to dziecku podkreślając, że bez względu na okoliczności, zadba o jego bezpieczeństwo najlepiej jak potrafi.
Czy można zarazić dziecko, karmiąc je piersią?
Do chwili obecnej nie potwierdzono obecności wirusa w mleku ciężarnej karmiącej piersią, co oznacza, że karmienie prawdopodobnie nie stanowi zagrożenia dla niemowląt. Dotąd żaden noworodek nie został zarażony w ten sposób.
Jestem w ciąży i mam covid. Czy moje dziecko po porodzie też będzie miało?
Barierę między płodem a matką stanowi łożysko, które chroni matkę przed antygenami płodu, a płód przed czynnikami zakaźnymi, które mogłyby przedostać się z organizmu matki. Zgodnie z obecnym stanem wiedzy, przedostanie się wirusa SARS-CoV-2 przez łożysko jest uznawane za bardzo mało prawdopodobne.
Kwarantanna dziecka a zasiłek opiekuńczy
W przypadku izolacji lub kwarantanny dziecka rodzic ma prawo do zasiłku opiekuńczego. Taka sytuacja jest traktowana jak choroba. W przypadku zamknięcia żłobka, przedszkola klubu dziecięcego czy szkoły, do których uczęszcza dziecko w wieku do 8 lat, rodzicom również przysługuje prawo do zasiłku opiekuńczego. Wówczas należy uzyskać zaświadczenie od dyrektora placówki.
Jak wygląda test na koronawirusa u dzieci?
Test na koronawirusa u dzieci wygląda tak samo jak u dorosłego. Warto jednak przygotować malucha do takiego badania i powiedzieć krok po kroku jak będzie wyglądało. Do wykonania zalecanego przez WHO genetycznego testu na koronawirusa pobierany jest wymaz z jamy ustnej oraz nosa, czyli górnych dróg oddechowych.
Na 2 godziny przed badaniem należy powstrzymać się od: spożywania jakiejkolwiek żywności – również cukierków, lizaków, landrynek, żucia gumy, picia – dotyczy to także wody, ssania tabletek odświeżających oddech lub na ból gardła, stosowania aerozoli i kropli do nosa lub gardła, niewskazane są także inhalacje i płukanie zatok, mycia zębów i płukania ust np. płynem odświeżającym lub zwykłą wodą, przyjmowania leków, ponieważ z reguły wiąże się to z popiciem ich płynem,
Czy dzieci przenoszą COVID-19?
Małe dzieci mogą przenosić wirusa SARS-CoV-2 na inne osoby w takim samym stopniu, co inne grupy wiekowe – nawet w sytuacji, gdy przechodzą zakażenie asymptomatycznie.
Dzieci poniżej 5. roku życia mogą mieć od 10 do nawet 100 razy więcej cząstek koronawirusa w materiale pobranym z gardła i nosa, co oznacza większy ładunek wirusa niż w przypadku starszych maluchów i dorosłych. Odkrycie to sugeruje większe ryzyko zarażenia się COVID-19 od najmłodszych, co zaobserwowano m.in. w przypadku wirusa RSV, inaczej syncytialnego wirusa oddechowego. Wirus ten, który podobnie jak SARS-CoV-2 ma geny (kwasy nukleinowe) w postaci RNA, występuje powszechnie wśród najmłodszych, w tym u niemal u wszystkich maluchów w wieku 2-3 lat.
Koronawirus u dzieci a leczenie
Dzieci z podejrzeniem lub rozpoznaniem COVID-19, które mają łagodne objawy, powinny być leczone w domu według zaleceń lekarza pediatry. Natomiast te z ciężkim przebiegiem choroby wymagają pobytu w szpitalu, na oddziale intensywnej terapii.
Jakie są objawy koronawirusa u dzieci?
U dzieci częsty jest bezobjawowy przebieg choroby. Zazwyczaj pojawiają się stany zapalne gardła, uszu i nosa oraz tzw. „truskawkowy” lub „malinowy”, czyli zaczerwieniony język. Po 2-3 tygodniach nawet niezauważonej infekcji u niektórych dzieci może wystąpić utrzymująca się ponad 5 dni gorączka, wysypka na tułowiu, obrzęk szyjnych węzłów chłonnych, dłoni i stóp, suchość ust oraz zaczerwienienie spojówek. Objawy te wskazują na wielonarządowy stan zapalny, który wymaga jak najszybszego leczenia, ponieważ zagraża życiu dziecka i może pozostawiać po sobie uszkodzenia mięśnia sercowego.
Symptomy COVID-19 u dzieci mogą przyjmować postać podobną do przeziębienia lub przejawiać się głównie w postaci zmian skórnych. Występują przede wszystkim na stopach, ew. na nogach lub rękach. Zmiany są zazwyczaj niewielkie, mają kolor purpurowo-fioletowy i często pojawiają się na palcach, również wokół paznokci. Są to tzw. „covidowe palce”, które mogą nie goić się nawet przez kilkadziesiąt dni. Oprócz sinych przebarwień na skórze mogą pojawiać się wysypki, obrzęki oraz oznaki niedokrwienia z zakrzepicą naczyń włosowatych w postaci czarnych plam.
Czy dzieci łagodniej znoszą koronawirusa?
Przebieg choroby koronawirusowej u dzieci często jest bezobjawowy lub po prostu wygląda jak zwykłe przeziębienie. Jest wiele hipotez, które nie są udowodnione naukowo, dlaczego dzieci łagodnie znoszą zakażenie koronawirusem. Wśród wysuwanych teorii pojawiają się te, że dzieci mają lepszą odporność i mniej chorób przewlekłych. Jednak nie możemy zapominać, że COVID-19 jest bardzo groźny i niebezpieczny.
