Dni raka płuc są policzone, lekarze ogłaszają przełom. Rozmowa z prof. Rafałem Dziadziuszko

O raku płuca boję się nawet myśleć. Przed rozmową z Panem rzuciłam palenie papierosów.
A to naprawdę świetna wiadomość.

Usłyszę podobnie optymistyczną odpowiedź na pytanie, kiedy rak płuca stanie się chorobą uleczalną?
To choroba, w przypadku której szansa na wyleczenie zależy ściśle od stopnia zaawansowania, od tego, kiedy zostanie ona wykryta. We wczesnych postaciach, czyli w sytuacjach, kiedy mamy do czynienia z małym guzem wykrytym w klatce piersiowej, który okazuje się rakiem, szansa wyleczenia pacjenta jest wysoka - sięga 80 proc.

Prof. Rafał Dziadziuszko, specjalista w dziedzinie radioterapii onkologicznej i onkologii klinicznej, ekspert w zakresie nowotworów klatki piersiowej, biologii medycznej oraz statystyki medycznej. Adiunkt Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, nauczyciel akademicki i wykładowca

Ilu Pan zna takich wyleczonych pacjentów? Ilu z nich sam Pan wyleczył?
Udało mi się wyleczyć sporą grupę chorych i to zarówno z wczesnym, jak i bardziej zaawansowanym nowotworem. Nie jest dla mnie też zaskoczeniem, kiedy chorzy na raka płuca żyją jak z chorobą przewlekłą - przynajmniej kilka lat.

Leczenie wcześnie wykrytego nowotworu polega na tym, że się go wycina czy może dziś się już coś zmieniło?
Leczenie wczesnych raków płuca polega przede wszystkim na chirurgii - czyli na wycięciu guza z odpowiednim marginesem. Częściej wykonuje się zabieg wycięcia płata płuca czy - w najbardziej ekstremalnych sytuacjach - nawet całego płuca. Takie operacje są w tej chwili przeprowadzane w kilkudziesięciu ośrodkach w Polsce. Jakość tych zabiegów uległa znaczącej poprawie i jest naprawdę bardzo wysoka.

Jak długo żyją pacjenci po takich operacjach?

Duża grupa z tych chorych jest trwale wyleczona. To znaczy - po prostu nie dochodzi u nich do nawrotu choroby.

To skąd w społeczeństwie takie przekonanie, że rak płuca to najgorszy nowotwór, który właściwie jak amen w pacierzu musi kończyć się śmiercią?
Problem polega na tym, że rak płuca często jest chorobą bezobjawową. Pierwsze objawy pokazują się w przypadku bardzo zaawansowanej choroby: kaszel, ból w klatce piersiowej, krwioplucie, chrypka, utrata masy ciała, częste zapalenia płuc. Duża grupa tych objawów to objawy bardzo niespecyficzne, które tak naprawdę pojawiają się często w przypadku infekcji. Te infekcje zresztą częściej zdarzają się u palaczy tytoniu. W związku z tym odróżnienie objawów raka płuca od objawów zapalenia płuca jest tak trudne. Dlatego tak ciężko wykryć raka płuca we wczesnej postaci. Tylko u zaledwie 20-25 proc. ludzi wykrywa się raka płuca na wczesnym etapie choroby. Czasami przy okazji, wykonując badania obrazowe z innych przyczyn. Albo ktoś był bardzo czujny i te objawy zmobilizowały go oraz lekarza, aby wykonać dokładną diagnostykę. A najczęściej jest tak, że jak już te objawy się pojawią, to jest za późno na możliwość leczenia radykalnego.

Ostatnio w środowisku lekarskim mówi się wręcz o przełomie w leczeniu raka płuca i tym przełomem mają być leki spersonalizowane, dopasowane indywidualnie do pacjentów.
Rzeczywiście, te leki są postępem, są w stanie przedłużyć życie pacjentom nawet o kilka lat, ale niestety, nie są w stanie wyleczyć w sposób trwały większej grupy chorych z powodu zaawansowanego nowotworu. Jednak u większości pacjentów, u których te leki się stosuje, one w wymierny sposób przedłużają życie, często jest to życie w dobrej jakości. Przykładem jest rak płuca z mutacją w genie EGFR czy z translokacją genu ALK. To znaczący postęp, gdy porównujemy wyniki takiego leczenia do tradycyjnych metod. To znaczący postęp również dlatego, że te leki otwierają drogę na przyszłość. Dziś wiemy, jakie są mechanizmy, które należy zablokować, aby uzyskać przedłużenie życia, potrafimy te mechanizmy lepiej określić. Prawdopodobnie w najbliższej przyszłości będziemy potrafili je jeszcze skuteczniej blokować. A zatem nadzieje związane z tymi lekami są duże.

Blokować rozwój nowotworu?
Właśnie. Blokować namnażanie się komórek raka i powodować zmniejszanie się guza. To są efekty, jakie dziś można osiągnąć za pomocą leków spersonalizowanych, zazwyczaj na pewien czas, dłuższy niż kiedykolwiek udawało nam się to zrobić za pomocą chemioterapii.

Niedawno w "Panoramie" w TVP ukazała się informacja na ten temat, pokazano też pacjentkę, której te leki przedłużyły już życie o dwa lata, i wiem, że Pan miał wówczas całe mnóstwo telefonów od ludzi z całych Polski, od pacjentów i ich rodzin, którzy też chcą skorzystać z takiego leczenia.
Jest cała grupa leków, w tej chwili kilkanaście, w trakcie badań klinicznych. Są to nowe leki, niezarejestrowane, wdrażane do badań w ośrodkach akademickich i wyspecjalizowanych centrach onkologii. Te leki są na ogół niedostępne powszechnie, ponieważ nie są zarejestrowane w żadnym kraju, są w fazie badań. W zależności od konkretnych mutacji w guzie stosuje się różne leki i ten mechanizm dobrania leku od profilu molekularnego nowotworu stwarza największe nadzieje na skuteczniejsze leczenie. Jest pewna grupa terapii spersonalizowanych oddziałujących na konkretne mutacje, które niedawno zostały zarejestrowane w Europie, nie są one jednak jeszcze w Polsce refundowane.

Pacjentka, która dzięki tym lekom żyje już dwa lata, wcześniej usłyszała od lekarza, że pożyje najwyżej trzy miesiące. Jest szansa, że rak płuca, tak jak np. cukrzyca, może stać się chorobą przewlekłą?
Do tego dążymy, do takiego poznania i rozpracowania mechanizmów powstawania nowotworu i jego progresji, żeby umieć skutecznie zablokować te mechanizmy. Przykład, o jakim pani mówi, to dobry przykład pacjentki, która skorzystała z leczenia nowymi lekami w Gdańskim Uniwersytecie Medycznym. Udało nam się wykorzystać wiedzę dotyczącą biologii nowotworu i określonej mutacji do dobrania leków w taki sposób, żeby zahamowały one rozwój choroby na zdecydowanie dłużej, niż dotychczasowe doświadczenie na to wskazywało. Ten sukces terapeutyczny cieszy wszystkich, jest olbrzymią nadzieją dla pacjenta, który dzięki temu jest w stanie dobrze funkcjonować, i jest olbrzymią frajdą dla lekarzy, którzy widzą, że to, co kiedyś nie było możliwe, w tej chwili jest wykonalne. Niewątpliwie jednak tego typu leczenie jest jeszcze nie do końca poznane. Nie wiemy, jak długo będzie trwała remisja nowotworu, czyli zmniejszenie się guza u tej chorej. Mamy nadzieję, że jak najdłużej. Staramy się też zrobić wszystko, żeby poznać, na jakim mechanizmie dojdzie do postępu choroby pomimo zastosowanego leku. Dlaczego lek przestaje być skuteczny? Takie możliwości również mamy, co może być interpretowane jako przełom, bo jeszcze kilka lat temu takiej możliwości nie było. Problem dotyczy tego, że ten przełom nie dotyczy wszystkich pacjentów.

Kto może dołączyć do takiego leczenia, skorzystać z ośrodków, które takie leczenie oferują? Czy to ośrodki wybierają sobie pacjentów według swoich kryteriów?
Dobre pytanie. My, oczywiście, chcielibyśmy leczyć skutecznie jak największą liczbę chorych. Ale jako ośrodek nie dysponujemy zapleczem umożliwiającym przyjęcie rzeszy pacjentów. Infrastruktura na to nie pozwala. Nie mamy też dostępu do wszystkich obiecujących leków. Zresztą jest w Polsce wiele bardzo dobrych ośrodków leczenia raka płuca, ściśle współpracuję z Kliniką Nowotworów Klatki Piersiowej Centrum Onkologii w Warszawie, ośrodkiem w Poznaniu, Lublinie czy Olsztynie. Wiele jest dobrych miejsc, które mógłbym polecić z czystym sercem, gdzie prowadzi się bardzo zaawansowane badania kliniczne z nowymi lekami i gdzie lekarze świetnie orientują się w nowościach w tym zakresie. Stale się dzielimy tymi wiadomościami na zjazdach w Polsce i za granicą. Ale jest duża grupa chorych, u których wiem, że - niestety - tego typu leki nie działają. I tu niewiele jesteśmy w stanie pomóc.

A Panu zdarzyło się powiedzieć pacjentowi, że zostało mu trzy miesiące życia? Powinno się tak mówić? I w ogóle na jakiej podstawie lekarze obliczają długość życia chorego?
Dotknęła pani najtrudniejszego tematu w pracy zawodowej, czyli relacji lekarz - pacjent, informowania pacjenta o chorobie. W tej relacji obowiązują ścisłe zasady. Po pierwsze, w prawie polskim musimy pacjenta informować o rozpoznaniu, zasadach leczenia i rokowaniu. Nam nie można powiedzieć: "Choruje pan, ale dokładnie nie wiadomo, co to jest, postaramy się leczyć najlepiej, jak potrafimy". Było kiedyś takie przekonanie, że niemówienie wszystkiego pacjentowi jest w najlepszym interesie wszystkich, pacjenta również. Często ograniczało się to tak naprawdę do zbywania pacjenta. Nadal w niektórych miejscach pokutuje takie przekonanie, że niekoniecznie trzeba wszystko mówić pacjentowi. Oczywiście, że pacjent ma prawo do wiedzy o rozpoznaniu. Trzeba to powiedzieć w sposób umiejętny. Nie wolno go zbywać. Staram się takich rozmów nie przeprowadzać nigdy podczas pierwszego spotkania, najpierw trzeba wypracować sobie odpowiednią relację i dopiero później przekazywać tego typu informacje, tylko wtedy gdy rozpoznanie zostało ustalone. Ja nigdy nie informuję, że pacjentowi zostało trzy miesiące życia. Trzeba pamiętać, że w medycynie nie ma ścisłych określeń, nie ma nic na 100 proc. Miałem pacjentów, co do których sam byłem przekonany, że nie przeżyją miesiąca, a żyli trzy lata w świetnej formie. Mam pacjenta, który nadal biega w maratonach, pomimo małych szans na zwycięstwo w walce z rakiem nadal wygrywa tę walkę. Maratony zresztą również. Mimo dużego doświadczenia zawodowego pewnych rzeczy nie jesteśmy w stanie przewidzieć.

Dlaczego w ogóle w organizmie tworzy się rak?
Rak to choroba genów. W takim sensie, że czynniki rakotwórcze prowadzą do mutacji w genomie komórek różnych narządów organizmu.

Choroba współczesnej cywilizacji?
Rak jest chorobą towarzyszącą naszemu losowi od zawsze. Są opisy amputacji piersi z czasów starożytności, w starożytnej Grecji dzielono nowotwory na "twarde" i "miękkie". Czyli takie, które nadawały się do leczenia operacyjnego, i takie, wobec których nie było to możliwe. W sztuce, na obrazach mamy mnóstwo przykładów nowotworów złośliwych.

Czynnikiem rakotwórczym mogą być biały cukier i biała mąka - takie informacje można znaleźć w internecie.
Te dane nie są spójne. Dla raka płuca takim czynnikiem rakotwórczym numer jeden na liście, o największym znaczeniu z punktu widzenia indukcji nowotworu, jest palenie tytoniu.

Czy rzeczywiście są jednoznaczne dowody na to, że palenie papierosów powoduje raka?
Są bardzo silne. Niewątpliwie ryzyko na zachorowanie raka płuca jest kilkudziesięciokrotnie wyższe u osób długo palących papierosy niż u osób niepalących. Przy czym chciałbym tu wyraźnie podkreślić, że osoby, które palą dużo papierosów, mogą nigdy nie zachorować na raka płuca, ale nie jest to dowód na to, ze palenie nie powoduje raka. U osób dużo palących ryzyko zachorowania jest rzędu 25-30 proc. Podczas gdy u osób niepalących to ryzyko jest poniżej 1 proc. Czy to jest dowód na to, że rak płuca powstaje pod wpływem palenia tytoniu? Niewątpliwie tak jest. To tak, jakby zasiąść do stołu z rosyjską ruletką. Można powiedzieć, że nie wszyscy otrzymają kulę, ale ryzyko jest wysokie. Naukowcy obliczyli, że tylko jeden wypalony papieros może spowodować kilkadziesiąt mutacji różnych genów w komórkach.

Jakie jest Pana stanowisko wobec e-papierosów? Są one tak samo szkodliwe i też powodują raka?
Związek z zachorowaniem na raka płuca w wyniku palenia e-papierosów jest bardzo nikły, choć nie jest to zagadnienie, które śledzę bardzo szczegółowo. Ale z pewnością przez brak substancji karcinogennych korzystanie z e-papierosów po to, by zaprzestać palenia, jest lepsze. Na pewno jest to jedna z form walki z tytoniem, która, jeśli będzie skuteczna, może uchronić osoby przed zachorowaniem na nowotwory tytoniozależne, w tym raka płuca, ale nie tylko. Trzeba pamiętać, że nowotwory głowy i szyi, rak krtani, ale też takie nowotwory jak raki pęcherza moczowego czy trzustki są związane z paleniem tytoniu. Jest przynajmniej 30 nowotworów, których ryzyko jest związane z paleniem tytoniu, a płuca są na pierwszym miejscu. Mówiąc prosto: każdy musi pamiętać, że sięgając po papierosa, stwarza dla siebie bezpośrednie ryzyko. Nie tylko nowotworu, ale też innych chorób. Kreowanie zachowań prozdrowotnych powinno być celem nowoczesnego państwa. To niezwykle istotne, żebyśmy sobie zdawali sprawę, że nałogowi palacze żyją krócej.

Ale państwo żyje dzięki nałogowym palaczom.
Nałóg palenia skraca życie obywateli. Rolą państwa jest sprawowanie opieki nad tym, żeby wszyscy żyli jak najlepiej z punktu widzenia zdrowotnego i jak najdłużej. Co do tego, mam nadzieję, nie ma żadnych złudzeń. Oczywiście, można nałóg palenia tytoniu rozumieć jako źródło dochodu publicznego, dla państwa. W tej chwili jest to na pewno źródło znaczące. Ale moim zdaniem jest to najgorsze możliwe źródło przychodu. Bo ono wynika wprost ze skracania życia swoich obywateli. Kompletnie nie rozumiem polityki państwa, które stawia na pierwszym miejscu dochody pochodzące ze skracania życia swoich obywateli. Z punktu widzenia publicznego na pewno nie jest to optymalna forma zabezpieczenia przyszłości kraju. Na pewno nie. I tu każde popieranie przez polski rząd rozporządzeń chroniących przemysł tytoniowy w Polsce uważam za karygodne. Bo jest to lobbowanie sytuacji, w których jawnie skraca się życie własnym obywatelom. To podejście krótkowzroczne, związane z doraźnymi profitami w postaci poprawy budżetu państwa, ale z punktu widzenia celu państwa, jakim jest dbanie o swoich obywateli, na pewno jest to w bardzo silnym konflikcie.

Nowotwór, jeżeli zostaje wykryty przez układ immunologiczny, potrafi się schować. Organizm przestaje go rozpoznawać

Unia Europejska chciała zakazać palenia cienkich papierosów. Badania pokazują, że wzrasta liczba zachorowań na raka płuca u palących kobiet. To cienkie papierosy mogą być przyczyną?
Fakt, że się pali cienkie papierosy, nie chroni palacza przed zachorowaniem. Argumentem za wprowadzeniem cienkich papierosów przez przemysł tytoniowy była próba pokazania, że są to papierosy "bezpieczniejsze", na pewno modne, bo inne niż tradycyjne, "kobiece", delikatne, coś, co bardziej kusi. A osoby sięgające po nie być może wyobrażają sobie, że one trochę mniej zatruwają organizm. Bo jest w nich mniej tytoniu. Niestety, tak nie jest. Co więcej - być może ich dym przenika w sposób bardziej skuteczny do dalszych odcinków dróg oddechowych i być może wzrost nowotworów w drzewie oskrzelowym jest nieco inny. Na pewno to złudne podejście, że cienkie papierosy są bezpieczniejsze. Myślę, że zamysłem Unii było odeprzeć tę atrakcyjność cienkich papierosów jako próbę walki z tytoniem i muszę się tu z tym w pełni zgodzić. Trzeba zrobić wszystko, żeby pokazać, że papieros sam w sobie nie może nigdy być atrakcyjny, bo on zabija, skraca życie o kilka lat, a te cienkie są tak samo szkodliwe jak te grube.

Piewcy medycyny tzw. alternatywnej podkreślają za to, że organizm cały czas pracuje nad tym, żeby nas uzdrawiać i potrafi pozbywać się toksyn czy nikotyny z organizmu.
Organizm walczy. Jest wiele mechanizmów w organizmie, które służą do tego, żeby walczyć z nowotworami. To przede wszystkim mechanizmy immunologiczne, które coraz częściej są wykorzystywane do skutecznej walki z nowotworami. Dotychczas uważano, że te mechanizmy są stosunkowo nieskuteczne. Czyli nawet, jeśli dochodzi do odpowiedzi immunologicznej, czyli walki układu immunologicznego z nowotworem, to tę walkę wygrywa nowotwór. I najczęściej tak jest. Nowotwór, jeżeli zostaje wykryty przez układ immunologiczny, potrafi się schować.

Nakłada czapkę niewidkę? A to cwaniak!
Tak jest. Organizm przestaje go rozpoznawać. Nagle okazuje się, że układ immunologiczny nie widzi go jako obcego. Co powoduje, że układ odpornościowy nie potrafi walczyć, bo nie wie z kim. Nie wie, gdzie i co ma atakować. W ostatnich latach natomiast wykryto leki, które potrafią stymulować układ immunologiczny, żeby skutecznie rozpoznawał nowotwór. Te leki są w tej chwili po bardzo obiecujących badaniach. Wydaje się, że w najbliższej przyszłości będą wykorzystywane m.in. do walki z rakiem płuca. Ich podawanie potrafi odczarować tę czapkę niewidkę i lepiej pokazać, gdzie jest wróg.

A może nowotwór w ludzkim organizmie pełni jakąś pozytywną funkcję, o jakiej jeszcze nie wiemy? No, bo jeśli jest taki świetny, że potrafi oszukać układ immunologiczny?
No, niestety, z punktu widzenia organizmu nowotwór pełni funkcję zawsze destruktywną. To grupa niezorganizowanych tkanek. Cały organizm działa jak wojsko lub - powiedzmy inaczej - jak idealny komputer. Każdy z układów - nerwowy, pokarmowy, oddechowy - zaprojektowane są w bardzo ścisły sposób. Nowotwór tej struktury nie posiada. To grupa komórek, gdzie każda komórka chce zrobić to, co ona, a nie to, co cały organizm. To jak anarchia w państwie. Nigdy nie będzie tak, że anarchia zastąpi państwo. Grupa nieskoordynowanych działań nigdy nie będzie w stanie zastąpić sytuacji pełnego uporządkowania społecznego, gdzie każdy wie dokładnie, co ma robić, żeby państwo działało jako całość.

Ale i państwo wykorzystuje jednostki anarchistyczne, które mają słuszne idee.
Jednak w tym przypadku żadna z nich nie ma dobrej idei.

Pan się boi raka?
To osobiste pytanie. Specjalnie się nie boję. Też jestem byłym pacjentem, ten problem w dużej mierze mam za sobą.

Dlatego zajął się Pan onkologią?
Onkologia to jest duże wyzwanie intelektualne, które mnie pociąga: połączenie wiedzy biologicznej z wiedzą kliniczną, umiejętność pracy z pacjentami i łączenie wiedzy laboratoryjnej, umiejętność współpracy z doskonałymi specjalistami innych dziedzin, tych klinicznych, ale też tych niebezpośrednio związanych z medycyną kliniczną - genetyków, biomatematyków czy informatyków. To trudna dziedzina, podobna do pracy detektywa, ale przede wszystkim widzę w niej pacjenta i chęć pomocy pacjentowi. I w tym naszym niedoskonałym systemie opieki zdrowotnej można bardzo wiele ludziom pomóc. A dla mnie to największy honor i zaszczyt, jaki człowiek może odczuwać.