Prof. Flisiak: Szczepionka to jedyna droga, żeby wesprzeć sposób naturalnego uodparniania społeczeństwa

Głównym sposobem na tę chwilę jest jednak uodparnianie w sposób naturalny. Czyli im więcej osób zdobędzie odporność naturalnie - niestety - tym szybciej dojdziemy do końca pandemii.

Oczywiście można tak żartować, ale wiemy, że to rozwiązanie nie jest dobre, jest bardzo kosztowne, bo może kosztować życie ludzkie, zwłaszcza osób najsłabszych, w podeszłym wieku z chorobami przewlekłymi. Jasną sprawą jest, że usiłujemy przyspieszyć proces uodparniania poprzez szczepienie. Natomiast ci, którzy nie mają szczęścia i złapią zakażenie zanim zostaną uodpornieni, powinni być leczeni na tyle skutecznie, na ile pozwala na tę chwilę medycyna. W tym wypadku - trzeba to sobie powiedzieć - nie mamy zbyt mocnych kart. Aczkolwiek z miesiąca na miesiąc jest poprawa; przypomnę, że na początku pandemii graliśmy kompletnie na ślepo; stosowaliśmy leki, które nie miały żadnego potwierdzenia naukowego w swojej skuteczności. Natomiast w tej chwili dysponujemy już całkiem potężnym arsenałem wiedzy, który wykazuje, że pewne leki podane w odpowiednim momencie dają nadzieję u przynajmniej część chorych, którzy dzięki temu mogą albo szybciej wyzdrowieć, albo w ogóle przeżyć.

Cały czas bazujemy na lekach, które są pierwotnie przypisane do zupełnie innych schorzeń, natomiast w wyniku badań potwierdzono, że mogą być również skuteczne w przypadku COVID-19. Rok to jest stanowczo za mało, żeby stworzyć od podstaw lek, który mógłby być skuteczny. Oczywiście są leki, które w tej chwili są w fazie drugiej, trzeciej badań klinicznych; one zostały niejako od podstaw dedykowane wirusowi SARS-COV-2. Ale do ostatecznych wniosków o ich skuteczności i bezpieczeństwie jeszcze daleka droga. Natomiast te leki, którymi teraz dysponujemy, o których nasza wiedza jest największa, to są tak zwane „repurposing drugs”, czyli takie, których wskazania do stosowania zostały od nowa zdefiniowane.

Remdesivir jest w tej chwili jedynym lekiem przeciwwirusowym, który jest zarejestrowany i ma udowodnioną skuteczność przez szereg badań klinicznych. Jest więc zarejestrowany jako lek antywirusowy we wskazaniu COVID-19, zarówno przez Amerykańską Agencję do spraw Żywności i Leków (FDA), jak i Europejską Agencję do Spraw Leków (EMA).

O, właśnie! To są leki, które pierwotnie były dedykowane malarii. W pierwszych doniesieniach na temat koronawirusa, jeszcze z Chin i później z Lombardii, pojawiały się informacje w postaci nawet publikacji naukowych; z tym że to nie były badania kliniczne, tylko serie przypadków, w których według badaczy uzyskano korzystny efekt, stosując te leki. Te badania miały więc stosunkowo słabą wartość naukową, no ale innych wyników nie było. W związku z tym, gdy je opublikowano, to zaczęto te leki stosować w różnych krajach. Wreszcie poddano je analizie w dużych badaniach i te badania wykazały, że ich stosowanie nie ma sensu, zarówno w przypadku chlorochiny, jak i hydroksychlorochiny, a także w przypadku leku, który my w Polsce też na początku stosowaliśmy; mam tu na myśli lopinavir/rytonavir czyli popularną Kaletrę stosowaną od wielu lat w zakażeniach wirusem HIV.

Niestety, gdyby to była prawda, to w sytuacji aktualnej aktywności środowisk badawczych przeprowadzono by badania na większych grupach chorych i je opublikowano. Lekiem, który też znalazł potwierdzenie skuteczności już w badaniach naukowych oprócz remdesiviru jest deksametazon. Jest on lekiem w zasadzie uniwersalnym, bo jest to przecież preparat glikokortykosteroidowy, który działa przeciwzapalnie. Wykazano jego skuteczność, ale u chorych z zaawansowaną chorobą. Niestety pierwszy komunikat o skuteczności deksametazonu był nieprecyzyjny i zapasy leku zostały szybko wykupione z aptek. Niestety lek ten zastosowany w początkowym okresie choroby może nasilić replikację wirusa, a przez to nasilić chorobę. My stosujemy go u pacjentów wymagających intensywnej tlenoterapii; wtedy on ma szansę w jakimś stopniu ograniczyć postęp zmian zapalnych. Ale ostatnio coraz głośniej o leku, który nazywa się tocilizumab, który wkrótce może zostać zarejestrowany do leczenia COVID-19. Dla nas to nie jest nowość, bo w Polsce już w kwietniu wykazaliśmy, a potem opublikowaliśmy jako serię przypadków pochodzących z kilku polskich ośrodków, że u niektórych chorych może on zahamować rozwój burzy cytokinowej, czyli tej fazy choroby, kiedy już wirusa nie ma, natomiast organizm traci jakby kontrolę nad procesami immunologicznymi, co doprowadza do nieodwracalnych zmian przede wszystkim w płucach, ale nie tylko, bo w wielu innych narządach również. Tocilizumab, który jest inhibitorem receptorów interleukiny 6 może wyhamowywać procesy zapalne, ale pod warunkiem, że zostanie zastosowany w odpowiednim momencie choroby.

W międzyczasie pojawiły się różne prace badające skuteczność tej terapii, ale przynosiły bardzo sprzeczne informacje, bo wiele zależało od tego, jak przeprowadzono randomizację i jaką populację chorych włączano do badań. Wreszcie, i to w zasadzie ostatnio, udało nam się wyselekcjonować grupę chorych, u których stężenie interleukiny 6 przekraczało 100 pg/ml, którzy mogą odnieść największą korzyść przy stosowaniu tego leku wyrażoną 3-5 krotnym zmniejszeniem śmiertelności. Wyniki tych ostatnich badań zrealizowanych w ramach programu SARSTer właśnie zostały udostępnione w medRxiv. Równocześnie pojawiły się właśnie wyniki bardzo dużego badania, które potwierdziły nasze obserwacje. Tocilizumab jest lekiem zarejestrowanym do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów, mam nadzieję, że wkrótce do wskazań dołączy COVID-19. Jednak do tego czasu może być stosowany tylko w ramach eksperymentów medycznych.

Przede wszystkim zadajmy sobie pytanie: dlaczego w odniesieniu do jednego leku mogą lekarze zebrać siły i przeanalizować jego skuteczność, zebrać większą grupę, a następnie opublikować wyniki, a w przypadku innego leku nie można tego zrobić? Słyszymy już od ponad pół roku o tysiącach chorych rzekomo wyleczonych amantadyną, tylko nie widzimy żadnych wyników. Nie zostały opublikowane. Proszę uwierzyć, w obecnych czasach naprawdę wystarczy, żeby w formie preprintu (wstępna wersja publikacji naukowej - red.) ukazały się wyniki badań w formie, która może być przeanalizowana pod względem naukowym, medycznym, fachowym, udostępnionym w internecie i to jest kwestia tygodnia czy dwóch. Nie rozumiem, jak można w kółko mówić o tym, że coś działa i nie przedstawić dowodów na to.

Na temat amantadyny w COVID-19 na tę chwilę ukazały się dosłownie trzy artykuły na świecie. Jeden jest z Polski, w którym wykazano efekt profilaktyczny, ale tylko na 22 chorych na chorobę Parkinsona, którzy dostawali ten lek przez długi czas. Trudno nam sobie wyobrazić, nawet przy założeniu, że on działa, że przez miesiące trwania pandemii, wszyscy będziemy przyjmować amantadynę. To nie jest lek obojętny. Zatem wskazano nam możliwość efektu profilaktycznego. Ale nie udowodniono efektu terapeutycznego. W drugim badaniu, w Meksyku, też wykazano efekt profilaktyczny, podając amantadynę 15 pacjentom o bardzo łagodnym przebiegu choroby i udowodniono, że przyjmując amantadynę ci chorzy nie wymagali szpitala. Sorry, ale takich pacjentów mamy setki tysięcy w Polsce, którzy nic nie przyjmując, również nie trafili do szpitala.

Można też zaryzykować tezę, że ci, którzy żują gumę do żucia, nie trafią do szpitala. Ale proszę nie mówić, że jestem wrogiem amantadyny. Bardzo chętnie widziałbym jej skuteczność, tylko, na litość boską, pokażcie te tysiące wyleczonych pacjentów, w formie opublikowanych choćby w wersji brudnopisowej wyników badań. Tu warto przypomnieć, że przysięga lekarska w swojej treści nakazuje dzielenie się wszelką zdobytą wiedza z kolegami lekarzami. W obecnych czasach jedyną formą, akceptowalną, dzielenia się wiedzą jest publikowanie wyników. Dlaczego przez pół roku nie udało się opublikować tych wyników - niechby to była nawet niedoskonała forma publikacji. Pan doktor Bodnar mówi, że on nie potrafi napisać, ale jest zobligowany przysięgą lekarską do podzielenia się tymi wynikami badań. Gdyby pokazał wyniki swoich obserwacji, to może ten materiał przekonałby innych lekarzy, takich o zacięciu naukowym. Może któryś z nich pomógłby mu opracować je w formie doniesienia naukowego. Osobiście deklaruję gotowość takiej pomocy, ale muszę zobaczyć bazę danych z chorymi, którym amantadyna pomogła. Jednak trudno oprzeć się wrażeniu, że skoro dotychczas nikt tego nie zrobił, to albo dane są mało przekonujące, albo w ogóle ich nie ma.

We wspomnianych wcześniej dwóch pracach w sumie na świecie wykazano ewentualny efekt profilaktyczny amantadyny u 37 pacjentów. Czy to wystarcza do wyciągnięcia wniosków o przydatności w leczeniu? Trzecia praca również ukazała się w Meksyku, ponieważ jedynymi krajami, w których cokolwiek o amantadynie było mówione, to była Polska i Meksyk. W Meksyku na początku pandemii, bo nie wiem, jak jest teraz, były bardzo popularne leki przeciwgrypowe. Stosowano tam bardzo różne leki przeciwgrypowe, w tym amantadynę. Zebrano dane kilku tysięcy chorych, a w tym około 300 leczonych amantadyną. Podsumowując wyniki tej pracy, autorzy stwierdzili ponad wszelką wątpliwość, że te leki, a w tym amantadyna, nie są skuteczne w COVID-19, a niektóre mogą być nawet szkodliwe.

Chęć pomocy zawsze jest piękna, ale tu problem polega na tym, że dzisiaj, pomimo usilnych starań, licznych badań podbudowanych przesłankami teoretycznymi nie udało się udowodnić skuteczności. Jednak ze względu na to, że istnieje możliwość podawania przeciwciał pozyskanych z osocza w formie skondensowanej i że one mogą jednak odnosić skutek tymczasem nie przekreślamy ostatecznie osocza. W Polsce próbujemy wspólnie z Instytutem Biotechnologii BIOMED testować taki skondensowany preparat. Zobaczymy, czy przyniesie to efekt.

(Śmiech). Jak z każdą metodą, żeby można było wyciągnąć wnioski, musi być grupa badana o odpowiedniej sile statystycznej.

Mówiąc poważnie, to od samego początku widzimy, że są osoby, które przeżywają chorobę bardzo ciężko i takie, które przechodzą ją bezobjawowo. Jest więc przeczucie, że decydują o tym czynniki genetyczne, jakieś predyspozycje. Ale do tej pory, pomimo potężnych wysiłków na całym świecie, nie udaje się odkryć tych predyspozycji genetycznych, dających niektórym szansę na łagodne przejście choroby. Natomiast tym, którzy wierzą w siłę alkoholu, pragnę powiedzieć, że ponad wszelką wątpliwość etanol działa wirusobójczo, ale jego stężenie musi wynosić 70 procent. We krwi takie stężenie raczej nie jest osiągalne (śmiech).

Jeśli chodzi o stężenie we krwi to można osiągnąć co najwyżej kilka promili, a nie 70 procent!

Ach, to jest już stara sprawa. No cóż, można powiedzieć, że każdy ma swoją amantadynę. A Amerykanie mają iwermektynę.

Tak jest. Pamiętam, że parę lat temu iwermektynę próbowano stosować w leczeniu zakażeń HCV. Nawet powstały prace, które pokazywały bardzo wysoką skuteczność. Potem bańka prysła. Tak więc iwermektyna nie jest czymś nowym w badaniach nad leczeniem zakażeń wirusowych, ale jakoś nie może udowodnić swojej wartości, która jest więc wątpliwa.

W początkowym okresie polskie ośrodki uczestniczyły w badaniach rejestracyjnych remdesiviru; to były przede wszystkim oddziały zakaźne, bo na początku tylko tam trafiali chorzy. Potem kontynuowaliśmy te badania zainicjowane przez Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych w ramach projektu SARSTer, z którego mamy już opublikowane wyniki dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania w praktyce klinicznej remdesiviru, osocza ozdrowieńców, a ostatnio tocilizumabu.

Widzi pani, ostatnie 10-20 lat przyzwyczaiły nas, zakaźników do tego, że mamy leki na HIV, którymi możemy zahamować progresję choroby. Słabą stroną jest to, że pacjent musi przyjmować je do końca życia, ale te leki, które już są dostępne, nie mają działań niepożądanych. Podobnie jest z wirusem HBV - możemy panować nad wirusem, kontrolować go. Jeszcze bardziej zostaliśmy rozpieszczeni, jeśli chodzi o leczenie HCV, gdzie po dwóch-trzech miesiącach terapii lekami przeciwwirusowymi eliminujemy wirusa u niemal wszystkich leczonych pacjentów bez ryzyka nawrotu zakażenia. W przypadku ostrego zakażenia SARS-CoV-2 niestety skuteczność jedynego zarejestrowanego leku przeciwwirusowego - remdesiviru - nie jest zadowalająca. Tak to wygląda.

To jest jedyna w tej chwili droga, żeby wesprzeć sposób naturalnego uodparniania społeczeństwa.